О локдауне и других ограничениях

— Раньше вы положительно высказывались о локдауне как об эффективной мере для приостановки роста заболеваемости. Сейчас в Москве испробованы разные варианты ограничений. Вы теперь на какой позиции находитесь — нужен новый локдаун?

— Да, я действительно высказывался за локдаун, но подчеркну, что это был март 2020-го, прошло полтора года. Пандемия — это динамически развивающаяся история, которая движется разнонаправленно. В марте прошлого года был новый вирус, было полное непонимание, что с ним делать. Был итальянский сценарий, с которым мы стартовали. Тогда не было во всем мире и в России четких и внятных протоколов лечения, не было понимания, когда появятся вакцины. Тогда локдаун был единственной мерой, чтобы уменьшить нагрузку на систему здравоохранения и снизить количество летальных исходов, которые могли бы быть потенциально, если не ввести локдаун.

Но за это время случилась, я бы сказал, революция: в Москве были развернуты дополнительные мощности, появились резервные госпитали, в этих госпиталях появились не только койки, но и современное оборудование: и аппараты ИВЛ, и лабораторная база, инфузионные системы. Но что самое главное — появились вакцины. Конечно, мы в этом году находимся совершенно в других условиях — об актуальности локдауна, во всяком случае на текущий момент, речи не идет. Больше нужно говорить о вакцинации, заниматься разъяснением, убеждением и т.д.

— Мэрия решила простимулировать вакцинацию введением QR-кодов. Спустя три недели их отменили. С введением QR-кодов и обязанности работодателей вакцинировать 60% сотрудников появились очереди в пункты вакцинации — как в торговых центрах, которые до этого пустовали, так и в поликлиниках. На видео в соцсетях люди без масок, никакой социальной дистанции. Как вы оцениваете организацию вакцинации в этот период?

— QR-код был абсолютно крутым управленческим решением, потому что это позволило столкнуть с мертвой точки программу вакцинации. У нас вакцины появились в широком доступе в конце декабря, а количество вакцинированных было непростительно малым, поэтому QR-код, пусть даже на короткий период, смог стремительно увеличить количество привитых. Я был и в Гостином Дворе, и в других больших центрах вакцинации. То, что в короткий период сделали департамент здравоохранения и соцблок Москвы, мне кажется беспрецедентной историей. Очень важно подчеркнуть, что тут департамент здравоохранения работал в связке с МФЦ, поэтому не знаю, о каких видео вы говорите.

Мы создали внутри нашей больницы центр вакцинации для сотрудников и родственников, понимая, в каких условиях работают доктора, подобное было сделано фактически во всех ковидных госпиталях Москвы. Для столицы были созданы все условия, чтобы быстро и качественно пройти вакцинацию. Например, я всех своих знакомых направлял в Гостиный Двор, где внятная логистика, нет скоплений людей.

С 20-х чисел QR-коды отменили, и сейчас некоторые говорят: «Раз отменили, тогда вторую прививку я делать не буду или вообще не пойду вакцинироваться». QR-коды своевременно отменили?

— Это непростой вопрос для медика. Потому что Москва состоит не только из госпиталей, COVID и заболевших. Это ведь большая-большая живая система. Общепит ведь тоже целая индустрия, в которой работают люди, такая индустрия имеет свой экономический эффект не только для мегаполиса, но и для конкретных людей. Опять же, QR-код отменили не просто так, а когда получили целевую точку 60%, что особенно важно получить в тех заведениях, где проходит большое количество людей. Я думаю, что этот баланс удалось соблюсти. Но толчок был, и процесс [вакцинации] запущен.

Я не знаю, что в голове у людей, которые говорят: «Вот мы вторую прививку не будем делать». Для меня это нонсенс. Мы каждый день с коллегами делаем обход в красной зоне, у нас до сих пор 263 пациента в отделении реанимации, 90 человек находятся на ИВЛ, проводится ЭКМО. Это для нас не пустые слова. Пациенты погибают, и ты понимаешь: если бы этот пациент был вакцинирован, то сценарий протекал бы совершенно по-другому.

Я очень рад, что, например, в апреле вакцинировал своих родителей, которые в силу возраста, в силу сопутствующих заболеваний находятся в группе риска. В начале июня они заболели, но мы обошлись без потерь. Прекрасно понимаю, что папа со своим сахарным диабетом, со своей сердечной недостаточностью, если бы не был вакцинирован... Я примерно понимаю, чем бы это закончилось.

— В Москве сейчас ограничена госпитализация для невакцинированных, чтобы внутри больниц не было заражений. При этом обещают принимать медотводы у тех, у кого они есть. Действительно возможно организовать все так, чтобы внутри больниц не допустить заражения?

— Это вынужденная мера. Такие условия действуют при плановой госпитализации, то есть все показания для экстренной госпитализации реализуются вне зависимости от того, вакцинирован пациент или нет. Вторая группа исключений — это пациенты с онкологическими заболеваниями, третья — это медисключения. Но вакцинация не защищает до конца от инфицирования, поэтому есть дополнительный комплекс мер: всем пациентам при поступлении в стационар делается ПЦР-мазок, оперативное лечение возможно только при отрицательном ПЦР-тесте. Мы разграничили зоны и уменьшили плотность палат. Это большая работа, но почему вакцинированный пациент, которому показано плановое лечение, должен попадать в группу риска?

Даже если инфицирование случится, инфекция у прооперированного, но вакцинированного пациента будет протекать совершенно с другими рисками неблагоприятного исхода, нежели у пациента оперированного, но не вакцинированного. Я, будучи врачом, смотрю на это как на дополнительную заботу и дополнительное обеспечение безопасности пациента в рамках его планового лечения.

О лечении коронавируса

— Как изменились сейчас методы лечения пациентов в среднем и тяжелом состоянии по сравнению с тем, что было даже в начале года? Были большие надежды на ремдесивир. Потом вы неоднократно говорили, что есть федеральные методические рекомендации Минздрава, есть так называемый московский протокол. Лечение как-то различается?

— Принципиальных отличий между федеральным протоколом и московским нет. Московский протокол более компактен. Клинический комитет Москвы пытался сделать максимальный синопсис на основании не только международного опыта, но и обработанного опыта московских ковидных госпиталей. Коммунарка, где 1036 пациентов, имеет базу, которую мы постоянно в научном плане обрабатываем. По сути, конечно, очень многое поменялось. Появились новые опции, в том числе те, которые клинически изучены в Москве. Я говорю про гипериммунную плазму. Это очень мощный инструмент для пациентов со средним течением болезни.


— То есть плазма уже переболевших?

— Или вакцинированных. Это так называемая гипериммунная плазма, которая содержит высокие титры иммуноглобулина G. Когда невакцинированный пациент заболел, в нетяжелом состоянии поступил в стационар, переливание этой плазмы помогает организму справиться с инфекцией. К сожалению, это не работает у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой формой, но у средней группы пациентов перспектива реанимации снижается на 19%.

Ремдесивир базисно используется, но, к сожалению, такого вау-эффекта, которого все ожидали, когда появилась эта молекула, мы не получили. Мы активно применяем у пациентов в тяжелом состоянии — с развитием гипервоспаления на фоне ковидной инфекции — биологически активные препараты, ингибиторы интерлейкина 6. Это помогает прервать сверхвоспаление. Конечно, протоколы постоянно меняются, потому что, мне кажется, 80% клинических исследований, которые публиковались за последние полтора года, так или иначе связаны с COVID-19.

— Из того, что вы читали, — существует ли сейчас новое перспективное лекарство против COVID-19, на которое есть надежды?

— Я очень надеюсь, что оно есть. Другое дело, что многие исследования находятся на тех фазах, которые пока не публикуются. Большое количество публикаций по различным молекулам связано в основном с блокадой цитокинового шторма. Это уже не только ингибиторы рецепторов интерлейкина 6, но и ряд других препаратов, которые активно изучаются у пациентов со средним и тяжелым течением. Идея одна — не допустить сверхвоспаления, которое очень быстро переводит больного из палаты в отделение реанимации. Научная работа идет не только в плане поиска «магической пули» противовирусного препарата, мы активно изучаем и качество жизни пациентов, перенесших COVID, и разрабатываем программы реабилитации пациентов после перенесенного COVID на московском и федеральном уровнях.

— Вы у себя в Facebook писали, что «с конца декабря [2020 года] по июнь 2021-го поступили 23 тыс. пациентов и из них вакцинированных было только 136». Существует один из самых стойких мифов о том, что люди заболевают именно после вакцинации. Вы эту статистику не хотите оформить в исследование для убедительности?

— Да, тоже идея хорошая, но в случае Москвы исследование нужно делать на большой выборке, которая есть в нашей единой медицинской информационной системе. И мы должны договориться, кого мы считаем вакцинированным. К примеру, человек получает первый компонент вакцины, на десятый день заболевает. Мы его считаем вакцинированным?

— Нет.

— Конечно, нет. Вакцинированным можно считать человека, у которого прошло 14 дней после введения второго компонента. До этого момента иммунитет не сформировался и вакцинированным его считать нельзя. Очень много спекуляций как раз находится в этой серой зоне, пока иммунитет еще не сформировался, а пациент в это время заболел. Есть и психологический момент: после того как человек получил первый компонент, он расслабляется. У него появляется ощущение, что он в доспехах. Нет, он еще не в доспехах. Я всей своей нормальной человеческой, не врачебной логикой не могу понять, как можно заразиться фрагментом вакцины. Поэтому это тоже спекуляция антиваксеров, иначе это назвать нельзя. Люди идут против банальной логики.

— Тем не менее у нас есть данные по статистике, сколько людей заболевают после вакцинации, но цифры разнятся: министр здравоохранения приводит 2,5%, а президент России озвучивал 10%, то есть до 10% заболевают после двух прививок. Какая цифра ближе к реальности?

— Я думаю, это вопрос к Роспотребнадзору, который имеет в своей оперативной работе большие данные. Но я с первого дня говорил, что вакцинация — это не защита от инфицирования. Вакцинация — это минимизация рисков тяжелого течения, госпитализации в отделение реанимации, перевода на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

— Вы в прошлом году ездили в Дагестан для помощи медикам. Сейчас Дагестан входит в число антилидеров по количеству вакцинированных, там их меньше всего наряду с Владимирской и Ульяновской областями. Как вам кажется, понадобится ли в ближайшее время какому-то из регионов вновь ваша помощь? И, может быть, дадите совет другим регионам, которые испытывают сейчас аналогичные проблемы — либо с подъемом заболеваемости, либо с низким количеством вакцинированных?

— Первый приезд был год назад, это было профессиональное общение с коллегами, которые имели опыт, аналогичный нашему, мы с ними обсуждали лечение, логистические решения в существующих условиях. Сейчас рекомендация простая — вакцинация. На локальном уровне инструменты [ее обеспечения] могут меняться. Например, Москва — QR-коды, Иваново — что-то другое. Важна вакцинация сотрудников, работающих в местах массового скопления людей, сведение к минимуму крупных стадионных мероприятий. Если массовые мероприятия проводятся, неважно какие — культурные, образовательные, политические, — то обязательно надо носить маски, соблюдать дистанцию полтора метра. Я сам за полтора года принял участие только в одной очной медицинской конференции. Но сейчас много современных программ для коммуникации, и это все можно использовать, пока мы не придем к достаточному количеству вакцинированных и снижению заболеваемости. Это те рекомендации, которые я бы дал. Если возникнет необходимость в посещении московской команды (ведь не только я в Дагестан летал), то как по-другому?

О вакцинации и о том, нужно ли измерять антитела

— На повестке Госдумы до ухода на каникулы был вопрос о включении прививки от COVID-19 в национальный календарь, но он был снят. Депутаты объясняли это страхом людей перед обязательной прививкой. В национальный календарь включены вакцины против тех заболеваний, которые с нами давно, как корь или грипп. Будет ли так с COVID-19 и нужно ли включать вакцину против него в календарь?

— Очевидно, мы просто не хотим или боимся признаваться, что коронавирус с нами надолго. А раз так, то нужны понятные, внятные меры. Одной из таких внятных мер является национальный календарь прививок. Который избавит нас от всех этих модных разговоров… Какие сейчас модные разговоры в общественном месте, чем сейчас меряются мужчины?

— Антителами.

— Да, антителами. В календаре есть сезонная вакцинация от гриппа, вы совершенно правы, и мы не задумываемся: «Так, у меня в мае были сопли, я кашлял, у меня, видимо, был грипп. Так, в сентябре по календарю мне нужно сделать прививку. А не померить ли мне антитела от гриппа?» С гриппом такой истории нет, а с коронавирусом все с точностью до наоборот. Поэтому это просто правило хорошего медицинского тона — внести прививку в календарь, и точка. Мне кажется, сейчас уже есть фаза принятия, все истерики заканчиваются, все понимают, что другого пути нет.

— В России действительно сложился обычай мериться антителами, но Минздрав считает, что в измерении уровня антител нет смысла. Но можно ли на основании теста на антитела принимать решения о ревакцинации, например, или о вакцинации, если человек до этого болел?

— Я не профессиональный вирусолог, я анестезиолог-реаниматолог, поэтому прислушиваюсь к мнению коллег-вирусологов. Антитела надо измерять, только если человек участвует в клиническом исследовании, когда их измеренный уровень ляжет в его основу.

— Есть исследования, которые показывают, что иммунитет именно после вакцинации более «качественный», чем после естественной болезни. Что вы об этом думаете?

— Есть четкое понимание и инструкция: шесть месяцев после болезни — вакцинация, шесть месяцев после вакцинации — ревакцинация. Мне кажется, это самый правильный ответ на данный вопрос.

— Сейчас активно обсуждается так называемый длинный COVID. Когда на протяжении продолжительного времени нет повышения антител IgG, которые говорят о хороших защитных свойствах организма, а есть постоянные антитела IgM в высоком титре, которые, как мы понимаем, вырабатываются в момент заболевания либо сразу после болезни. Насколько «длинный COVID» опасен?

— Это вопрос к иммунологам и вирусологам. Люди измеряют иммунитет, который циркулирует в плазме крови, так называемый гуморальный иммунитет. Есть еще и варианты клеточного иммунитета. Но я бы рассуждал о long COVID не с позиции антител, а с позиции пост-COVID. Это качество жизни пациентов после перенесенного вируса. Мы опрашивали наших пациентов, которые были в Коммунарке, и после выписки.

Я для себя long COVID считаю ситуацию, когда люди в течение двух и более месяцев (а пожилые пациенты — зачастую и дольше) не могут вернуться к изначальному качеству жизни. Когнитивная дисфункция, забывчивость, быстрая утомляемость, раздражительность, появление панических атак, в том числе и у молодых людей, у которых это не самая частая проблема. Это тот медико-социальный вопрос, который еще глобально возникнет в популяции. Нам удалось это статистически собрать, правильно обработать, разбить по группам, и в ближайшее время появится публикация.

— А что делать с этими долгосрочными последствиями?

— Это все последствия тяжелого течения COVID. Наша задача — не допустить его тяжелого течения. Как не допустить — мы с вами проговорили. И в России сейчас есть четыре вакцины, чтобы этого добиться, все.

— Я больше про диагностику пост-COVID.

— Мы эту проблему обсуждали с коллегами на профессиональных и политических площадках. Сейчас создается программа реабилитации для больных COVID и программа углубленной диспансеризации пациентов, перенесших COVID, чтобы понять, что, где и как происходит.

— В середине июля в НИИ эпидемиологии им. Пастера сделали вывод о том, что в России уже достигнут уровень коллективного иммунитета 60%, но тут же оговорились, что это не повод «выдохнуть». А правильно ли сейчас в принципе ставить цель добиться коллективного иммунитета, достижима ли она, если ежемесячно появляются новые штаммы?

— А как без цели двигаться, скажите? Должен быть какой-то внятный KPI. Но то, что современная существующая вакцина эффективна в отношении циркулирующих штаммов, в том числе новых, это точно. Это одна из возможностей прервать порочный круг мутирования. И это второй мой довод уважаемым антиваксерам.

— Вакцинация большого количества людей — это и есть единственный способ прервать распространение и мутацию как раз новых штаммов?

— Да. От нас уже все зависит больше семи месяцев. От нас — я имею в виду не медиков, а социально ответственных лиц, которые уважают людей, находящихся рядом. Очень много было дискуссий и спекуляций о лишении прав [в случае обязательной вакцинации] и т.д. А почему от твоего волеизъявления и права должен погибнуть мой родитель? Я так ведь вопрос ставлю. Окей, ты антиваксер, ты сидишь дома, и возвращается сценарий марта, прекрасно работающие сервисы доставки еды, продуктов. Работаешь удаленно, если твой работодатель это позволяет, — вот они, твои свободы. Но почему ради твоих свобод я должен попадать в группу риска, рисковать пожилыми родителями? Самая большая внутренняя свобода — это быть социально ответственным перед людьми, которые находятся рядом с тобой.

О пропаганде вакцинации и вакцине Pfizer

— Вам не кажется, что в России сложилось такое отторжение в отношении вакцинации и конкретно «Спутника V» из-за изначально неверного пиара? Это была больше пропаганда, нежели разъяснительная научная работа. Только недавно, например, появилась понятная социальная реклама о вакцинации — с вами и с главврачом Филатовской больницы Валерием Вечерко.


— Для меня самым большим пиаром была публикация результатов [клинических] исследований в уважаемых журналах с высоким индексом цитируемости, и сейчас продолжают выходить публикации на английском языке из других стран, которые показывают сопоставимые результаты. Три года назад кто-нибудь из немедиков знал журнал Lancet? Никто не знал. А сейчас три-четыре журнала таких, совершенно глобальных: Lancet, Nature на слуху у немедицинских обывателей. Доказательная медицина и есть для меня, как врача, пиар. Я понимаю, что это не пиар для граждан.

А на чем строится гипотеза антиваксеров? Это же наброс на вентилятор: «А, вы не забеременеете!» Есть какие-то исследования? Есть понятная технология создания вакцины, если говорить про «Спутник V». Она не вчерашняя. Аргументы с моей стороны, как проваксера, очень простые — публикации непрекращающиеся, которые демонстрируют все как есть, исследования из других стран, если вы не верите нам, российским докторам и ученым. Да, наверное, я, к сожалению, снизил свою социальную активность в этом плане, потому что сколько можно?

— Мне кажется, здесь нет предела. Это бесконечная популяризаторская работа.

— Значит, надо инструмент менять. И мы это, кстати, сделали с пиар-командой социального блока. Я говорю про тот наш живой ролик, реальный.

— С мотоциклами?

— Да. Абсолютно живая история с мотоциклами, непостановочная. Ни мотоциклы, ни врачи на байках, ни вакцинация, ни павильоны «Здоровье». Это все абсолютно живое. Просто сшито в один ролик. Надо целевую аудиторию расширять и выходить из зоны соцсетей. Это тоже делается, если посмотрите на плакаты. Но еще раз говорю: я не специалист по пиару, чтобы кому-то давать рекомендации.

— Как только в регионах появляются «ЭпиВакКорона» или «КовиВак», они тут же пропадают и выстраиваются очереди. Вы это с чем связываете? Это такая российская черта: любовь к дефициту?

— Я думаю, что в России от России не уйти. Я поддерживаю ваше предположение. Это же круто: достать! Понятно, что производственные мощности разных производителей вакцин различаются. Так как первой была зарегистрирована вакцина «Спутник V», то и производственные мощности она нарастила гораздо быстрее, нежели другие производители, но очевидно и то, что производство «Спутника V» — больше, чем у других. И вот это «достать», «а я не как у всех» — это сработало. С этим связано. Будем просто логически рассуждать о вопросах безопасности, эффективности — если сравнить количество граждан, которые привились «Спутником V» за этот период, с количеством по другим вакцинам, оно же несопоставимо.

— Если в России все-таки будет зарегистрирован препарат Pfizer или Moderna, это повысит лояльность людей к вакцинам?

— Наверное, может сработать, но тогда господа антиваксеры будут противоречить самим себе, потому что вся их доктрина, весь их популизм и спекуляции строятся на том, что «Спутник V» не изучен. А разве вакцина Pfizer изучена больше, чем «Спутник V», с точки зрения длительности наблюдений? Окей, появилась [в России] зарубежная вакцина. Но глубина ее изучения и выборки примерно сопоставимы [с российской вакциной]. В чем тогда логика? Неизученную российскую нельзя, а такой же неизученный по длительности Pfizer можно? Это же смешно.

— Но тем не менее вам кажется, что люди охотнее будут прививаться?

— Я не думаю, что эта категория людей, которая довольно немногочисленна, существенно повлияет на количество привитых граждан.

— Второй довод против вакцинации российским препаратом: «Спутника V» пока нет в emergency list Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Там есть другие вакцины, которые позволяют людям путешествовать за границу. Если все-таки «Спутник V» появится в этом листе, повысит ли это лояльность к данному препарату и к вакцинации в целом?

— Да, если это будет сопровождаться действительно расширением доступа и географии путешествий. Я думаю, что это сработает. Но тут больше каких-то политических историй, нежели медицинских. Мне кажется, мы все-таки придем к цифровизации, когда данные о вакцинированном человеке будут отображаться в глобальном пространстве.

О политике

— В интервью Антону Красовскому вы говорили, что вы врач, а не политик, поэтому не пойдете на выборы в Госдуму. Интервью вышло во вторник. В субботу было объявлено о вашей кандидатуре для включения в федеральный список «Единой России». Почему вы поменяли свое решение? Сыграла роль просьба президента?

— Во многом сыграла. В течение последних трех-четырех месяцев много коллег со мной об этом разговаривали. Не секрет, что в будущий созыв Думы баллотируется очень большое количество врачей, медиков, могу назвать 17 человек, кого я лично знаю. Мы так или иначе встречаемся, коммуницируем. И ребята все время говорили: давай что-нибудь поменяем. Я говорю: ребята, я правда врач, это не моя история. Но, конечно, когда ко мне обратился президент с главным посылом, что здравоохранение требует перезагрузки, а перезагрузить его могут только люди, которые эту систему знают изнутри, — так эта история [с политикой] и началась.

— То есть кроме личной просьбы Путина у вас появилось желание что-то поменять в медицине на уровне законодательства?

— Да. И начатая работа, общение с коллегами, консилиумы с участием исполнительной власти — мне кажется, нас слышат. Быстрый запуск программы реабилитации ковидных пациентов говорит о том, что, наверное, можно что-то поменять.

«Сестра подруги жены брата сделала прививку и умерла!» — интернет пестрит подобными сообщениями, а между сторонниками и противниками вакцинации развернулась настоящая война. Несмотря на то, что город захлестнуло третьей волной пандемии коронавируса и смертность бьёт рекорды, люди не спешат прививаться новыми вакцинами. Но что на самом деле происходит с привитыми людьми и как протекает инфекция СOVID-19, если заражение произошло после вакцинации? Это и предстоит выяснить героям сегодняшней публикации «НП».

Научную идею инициировали в Европейском университете в Петербурге, и первыми к работе подключились в Медицинском институте имени Березина Сергея (МИБС) — центр ежедневно собирает и публикует данные.

Интервью проходили в разные дни. Поскольку оба врача-исследователя согласились на беседу с «НП», а двойной взгляд на проблематику представляется нам вдвойне ценным, мы публикуем оба диалога в рамках одного материала.

Как родилась идея исследовать заболеваемость после прививок? Есть общественный запрос?

Михаил Черкашин:

— К нам обратились наши коллеги, среди которых эпидемиолог Антон Барчук. В рамках деятельности Европейского университета он уже проводил исследования распространённости антител в популяции в Петербурге, и вот родилась мысль посмотреть, а что происходит с вакцинированными, особенно сейчас, когда началась какая-никакая массовая вакцинация.

Исходно предполагалось, что в исследовании примут участие ковидные стационары, но протокол для них довольно сложный, он пока дорабатывается и согласовывается. А на базе нашего амбулаторного центра гораздо проще внедрить учёт таких данных.

Антон Барчук:

— Это не наша идея, есть стандартные рекомендации ВОЗ по проведению таких исследований — висят на их сайте с описанием дизайна и анализа. Но, к сожалению, почему-то у нас исследования не в почёте, никто не озадачивает себя их проведением. Для меня это странно, ведь, по сути, это стандарт исследований, один из способов оценки эффективности вакцинации уже в реальной практике с помощью имеющихся данных. Поэтому мы решили такое исследование всё же провести.

А какова гипотеза?

Антон Барчук:

— Мы верим в вакцину, закладываем эффективность около 80%. Из этой гипотезы мы и создаём выборку. То есть мы предполагаем, что вероятность госпитализироваться с СOVID-19 среди вакцинированных меньше почти в 5 раз.

Михаил Черкашин:

— Гипотеза очевидная, лежит на поверхности: полная вакцинация в значительной степени снижает вероятность развития пневмонии и тяжёлых проявлений коронавирусной инфекции. Есть результаты, полученные в международных клинических исследованиях, но хочется посмотреть и данные из реальной практики в Петербурге.

Как будет проводиться исследование?

Михаил Черкашин:

— Мы делаем так: учитываем факт вакцинации среди тех, кого врачи или бригады скорой направляют на компьютерную томографию, выясняем, сколько доз было, а если уже сделано две, то когда была последняя.

Антон Барчук:

— Это исследование по типу случай-контроль, где «случаи» — это люди, госпитализированные с СOVID-19, а «контроли» — люди, которых госпитализируют по другим причинам. Мы видим среди больных COVID-19 какую-то долю людей после вакцинации и тех, кто не вакцинирован. И такие же две группы будут среди тех, кто госпитализирован по поводу другой болезни (любые медицинские состояния, не связанные с COVID-19). Так можно понять эффективность вакцинации против госпитализации пациентов с коронавирусом.

Госпитализации не по поводу COVID-19 отражают распределение вакцинации в популяции. Важно, чтобы эти группы были сопоставимы, потому что госпитализированные люди с COVID-19 чаще пожилые. Мы подразумеваем, что эффективность вакцинации чуть ниже, а те, кто госпитализирован экстренно, например для операции, могут быть и молодыми. Для корректности исследования обязательно нужно, чтобы были сопоставимые группы по возрасту, полу и другим характеристикам. Это тоже важный момент исследования. Это сделать сложнее, и исследование может даже и не получиться.

Антон, вы сказали, что исследование может не получиться. Что может помешать?

Антон Барчук:

— Собрать хорошие данные хорошего качества и узнать статус вакцинации очень и очень непросто. Если всех факторов, которые я перечислил, не будет или будут какие-то ошибочные данные, мы не сможем сделать хорошее исследование и в выводах либо завысим, либо занизим эффективность вакцинации.

С одной стороны, объективные трудности связаны с тем, что в исследовании мы не в состоянии учесть все характеристики людей, которые связаны как с согласием на вакцинацию, так и с госпитализацией. Например, можно предположить, что люди, которые вакцинируются, также чаще обращаются за медицинской помощью в принципе. Тогда мы будем завышать эффект вакцинации. С другой стороны, может быть и так, что есть люди, для которых вакцинация менее эффективна, но они будут чаще попадать в стационар. Тогда мы будем занижать эффект вакцинации.

Нужно учитывать, какие это вакцины: у нас их три, больше всего привитых «Спутником», но если мы будем в исследовании использовать и другие вакцины, то в комплексе мы можем делать вывод об эффективности вакцин в целом. И она, кстати, может быть низкой, при том что на самом деле у «Спутника» эффективность высокая, а у двух других, допустим, ниже. Это я предполагаю. Данных по последним вакцинам немного.

Михаил, в одной из публикаций вы упоминали, что в исследовании МИБС будут учитывать «Спутник V». А привитые вакцинами «Ковивак» и «Эпивак» будут как-то учтены?

Михаил Черкашин:

— Мы обсуждали этот вопрос. Учитывая, что в Петербурге привился почти миллион человек, а 99% и более — это «Спутник», остальным можно пока пренебречь. Даже на наши 15 тыс. человек уже будет исчезающий процент других вакцин. В принципе, нет особой разницы: вакцины примерно все одинаковы и работают с одинаковой эффективностью и переносимостью.

Михаил, а почему протокол для амбулаторного центра проще, чем для госпиталей, там же больше тяжёлых заболевших?

Михаил Черкашин:

— Почему проще? Мы — центр компьютерной томографии, куда в начале, ещё в первую волну, пациентов привозили машины скорой помощи, а сейчас направляют врачи поликлиник. Есть налаженная маршрутизация, и количество больных велико: за 14 месяцев через нас прошло 125 тыс. больных. Это амбулаторные больные — те, у кого есть симптомы, чьё состояние беспокоит врача из поликлиники или бригады скорой. Для нас достаточно оценить тяжесть состояния пациента, понять, есть у него пневмония или нет, учесть факт вакцинации.

С госпиталями протокол сложнее, потому что там нужно учитывать много других факторов. Человек может госпитализироваться и просто лежать на койке, может получать препараты, кислород, далее он может попасть и в реанимацию, где опять же надо понимать, какие методы респираторной поддержки используются: высокопоточный кислород, неинвазивная вентиляция лёгких, искусственная вентиляция лёгких и т.д. Понятно, что амбулаторные больные легче, а те, кто в стационаре, сложнее по объёму медпомощи.

А как выявить тех, кто, например, получил вакцину, но поедет или не поедет в больницу в вашем случае?

Михаил Черкашин:

— В зависимости от поражения и тяжести. Если менее 50%, такой человек лечится дома, если более — сразу от нас отправляется на госпитализацию. Это определяется на месте. То же и с привитыми. У пациента появились, например, симптомы, он приехал к нам, мы увидели, что пневмонии нет или есть, и отправили его домой или в стационар.

Знаете, уже в первые дни данные по одному из наших центров были таковы: пять привитых из 164 обратившихся, у четырёх пневмонии нет, у одного, который привился одной дозой, пневмония 5% поражения, то есть он был тоже отправлен лечиться дома.

А как учесть тех, кто заболел, но не вакцинировался, а купил сертификат?

Михаил Черкашин:

— Такое может быть, к сожалению, но мы вынуждены делать допущение, что люди нам не врут. Выявить тех, кто купил, невозможно. В клинических исследованиях это называется ограничение. Одно из ограничений исследования в том, что есть какой-то процент людей, кто по бумагам привился, но на самом деле нет. Их найти невозможно, только путём контрольной закупки, но тогда лечиться такой человек будет уже в «Крестах».

Антон Барчук:

— В Петербурге, как мне кажется, такой проблемы почти нет. Это больше в Москве, и появился этот рынок совсем недавно. А мы проводим исследование сейчас и вакцинацию будем смотреть у тех, кто сделал её месяц назад. Полный эффект считается через месяц после первой дозы, и те люди, которые делают вакцинацию сейчас, пока не защищены. Мы не будем считать эффективность вакцинации у тех, кто вакцинирован в последние недели. В этом не будет смысла — защиты в это время ещё нет.

А вдруг получится, что ваша гипотеза неверна, и привитые люди тяжело заболевают? Что тогда? Будут ли рекомендации, например, по корректировке вакцин или что-то ещё?

Михаил Черкашин:

— Это, конечно, слишком гипотетически, но смотрите: в чём смысл любых исследований? Получить информацию. И даже если информация не подтверждает гипотезу, которая лежит в основе этого исследования, её всё равно нужно публиковать, об этом нужно говорить. Смотрите, есть яркие примеры с противоковидными препаратами. Все эти хлорохины, антикоагулянты, плазма крови, дексаметазон, противовирусные препараты… Когда провели клинические исследования, оказалось, что всё это не работает, хотя изначально предполагалось иначе. В итоге от многих вещей в протоколах лечения коронавирусной инфекции пришлось отказаться за эти полтора года.

Таким образом, даже если данные негативные, их не нужно скрывать. Тем более что с огромной вероятностью данные будут позитивными. В мире уже привито 3 млрд человек — это почти половина земного шара, и пока что все данные, которые есть о зарубежных вакцинах, таковы: риск тяжело заболеть, загреметь в реанимацию и попасть затем в «чёрный мешок» ничтожен именно у вакцинированных. И почему российские данные должны отличаться от мировых, я не понимаю.

Жаль только, что мы потеряли полгода. Официально вакцинация началась в ноябре-декабре, а мы упустили этот момент. Если бы у нас были такие же очереди на прививку, сейчас картина могла бы быть совсем иной, как в Израиле, например.

На какой период планируется исследование?

Михаил Черкашин:

— Дизайном протоколов предусмотрено, что исследование будет продолжаться месяц. Почему? Для статистической мощности, чтобы те данные, которые мы обрабатывали, были достоверными, нам достаточно набрать 450 вакцинированных. На самом деле наберём больше, как мы уже сейчас видим, потому что к нам обращается около 5 сотен человек в день, из них 30–32 вакцинированы. За время работы, наверное, человек 800 у нас будет, а всего в исследовании будет включено 15 тыс. человек.

А где ещё проводятся такие исследования в России и мире?

Михаил Черкашин:

— В Петербурге это инициатива Антона. Насколько мне известно, городские больницы и федеральные центры, перепрофилированные под ковид, тоже будут участвовать, но как стационары. В Москве эти данные собирают в Коммунарке: Денис Проценко (главврач больницы в Коммунарке. — Прим. «НП») каждую неделю публикует столбик с количеством вакцинированных, лежащих в стационаре. Амбулаторных, по-моему, никто больше не обследует.

По другим странам всё гораздо проще, потому что на сайте Национальной системы здравоохранения Великобритании статистика публикуется каждый день. У нас это немного не так.

У нас, выходит, это добрая воля?

Михаил Черкашин:

— Да, добрая воля. Просто у нас система государственной отчётности сбор таких данных не предусматривает. Роспотребнадзор ведёт свой регистр, Минздрав — свой, региональные комитеты здравоохранения ведут свои базы данных. Они отличаются, что-то запаздывает по времени, каждый регион собирает что-то сам для себя. Нам же интересно посмотреть, как это происходит у нас. Пока предварительно можно сказать: вакцина работает, как и должно быть.

Антон, а как вы выбрали соратников по исследованию?

Антон Барчук:

— Мы предлагали участие коллегам в Москве, Петербурге, и пока отозвались в МИБС (Михаил Черкашин) и в Первом медицинском университете. Возможно, отзовутся и другие учреждения. Но мы пока не знаем, повторюсь, получится у нас это исследование или нет, поскольку в других странах такие исследования обычно проводятся в том числе для учёта эффективности вакцинации, от того же гриппа. С нами, кстати, сотрудничает Институт гриппа (НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева). С их участием мы проводим исследование о распространении коронавируса в Петербурге, также есть совместное исследование об иммуногенности вакцины «Спутник V».

Все понимают, что подобное исследование надо сделать, но пока очень много объективных трудностей.

Почему в России мы наблюдаем все эти странности и беды с медицинскими исследованиями? Что-то не так с нашей медициной?

Антон Барчук:

— А, так это вы только сейчас заметили, что беды, потому что во время пандемии все стали интересоваться исследованиями, узнали о существовании медицинских журналов, статей, рандомизированных исследований. И для меня на самом деле это хорошо, я этому рад. Мне как эпидемиологу, который занимается именно эпидемиологическими клиническими исследованиями, дизайном этих исследований, очень важно, что на это стали обращать внимание.

На самом деле проблема с исследованиями у нас довольно давно. То, что коллеги — создатели «Спутника V» опубликовали свои данные в The Lancet, вызвало в научном сообществе удивление, потому что никто не ожидал, что в принципе какой-то создатель российского препарата когда-нибудь опубликует исследование о его эффективности в международном журнале. У центра Гамалеи были недочёты, это понятно, но это просто гигантский шаг вперёд с точки зрения российской популяционной науки. Если бы так делали производители всех препаратов в России, то мы бы, наверное, жили совсем в другой стране с точки зрения развития медицины и исследований.

Вся существующая доказательная медицина во всём мире базируется на данных исследований, если мы говорим о лекарствах — это клинические исследования, а если говорим о методиках и факторах риска — эпидемиологические. Они отличаются между собой дизайном, но в целом это база наук о здоровье. Во всём мире это делается, но у нас, к сожалению, в этом огромный пробел. Лично я, чтобы научится этим заниматься, уехал на некоторое время в Финляндию, чтобы выучиться на современного эпидемиолога и понять, как проводятся исследования.

У нас клинические исследования, как правило, ограничены исследованиями зарубежных фармкомпаний. Сейчас немножко присоединились российские, но на глобальной карте наук о здоровье Россия практически не существует. Пандемия это подсветила, потому что не было запроса на общества на объяснение. Как говорит мой коллега Артемий Охотин, «было только экспертное мнение врача, и когда ты спрашивал его почему, получал ответ «а вы мне что, не доверяете?» Вот и весь разговор.

На самом деле часть врачебного истеблишмента понимала масштаб проблемы, но не понимала, что с этим делать. И сейчас, мне в том числе, стало проще общаться с коллегами о том, что вся современная медицина — это исследования, а не личный опыт врача, потому что, скорее всего, он может ошибаться с частью каких-то медицинских решений.

Так что с этой точки зрения, надеюсь, пандемия даст толчок к развитию медицинской науки в России.

А чего же не хватает Европейскому медицинскому союзу и ВОЗ, чтобы «Спутник» зарегистрировать? Нет ли здесь политики?

Антон Барчук:

— Нет, это исключительно бюрократический вопрос, но никак не политический. Это мы опять приходим к тому, что у нас очень мало препаратов проходят клинические испытания на международном уровне, их очень редко регистрируют в Европе. Это процедуры, которые тот же Pfizer со своими препаратами проходит чуть ли не по десятку-сотне раз в год, а центр Гамалеи делает это впервые. На пальцах одной руки можно посчитать наши компании, которые регистрируют препараты в Европе. Так что я думаю, что это чисто бюрократическая проблема. Просто у нашего производителя не хватает в этом опыта. У так называемой большой фармы есть персонал, который занят только сбором необходимых для регистрации документов. Это надо знать и уметь, это упирается в специалистов. И речь тут не в том, что кто-то не хочет регистрировать нашу вакцину, просто в Европе очень сильно зарегулирована сфера регистрации лекарственных препаратов.

Как вы считаете, исследование сможет как-то справиться с тем чудовищным объёмом противоречивой информации и откровенным мракобесием, которое развернулось вокруг прививок?

Антон Барчук:

— Это на самом деле единственное, что можно делать. Это и есть миссия исследований. Ведь исследования делаются для людей, а не для врачей. Результаты должны быть полезны людям, в том числе с точки зрения объяснения каких-то явлений, процессов, эффектов. Это обязательная часть исследования. Сейчас, например во всём мире всё чаще в них участвуют сообщества пациентов, особенно это касается онкологических больных, и простые люди.

Современная медицинская наука не может находиться в отрыве от людей. И мы очень надеемся, что результаты исследований, в том числе нашего, будут полезны простым людям.

Михаил Черкашин:

— Ой, знаете, это как в анекдоте: я сел в такси, а таксист сказал мне, что он привился «Спутником» и умер. К сожалению, как писал Довлатов, со времён Аристотеля человеческий мозг совершенно не изменился. Количество дремучих людей, которые подвержены слухам, которые не верят в медицину и тех, кто верит в то, что их чипирует Билл Гейтс или, с другой стороны, «кровавый режим», остаётся неизменным. Интересно, что антивакцинаторская идея объединила весь политический спектр в нашей стране, от Захара Прилепина до коммунистов. Всегда есть пул людей, которые по тем или иным причинам не верят в вакцинацию и даже в ковид, считая его придумкой рептилоидов и всемирного правительства. На самом деле в любой стране мира таких людей процентов 20–30. Это те, кто по разным причинам противники вакцин.

Я думала, их гораздо меньше…

Михаил Черкашин:

— Нет, к сожалению, не меньше. Причины противоборства у них разные, но в целом где-то так. Плюс ещё есть колеблющиеся — те, кто читают информацию «в этих ваших интернетах».

Но есть же и медики — противники вакцинации…

Михаил Черкашин:

— К сожалению, да, особенность нашей страны в том, что есть много врачей, которые проповедуют зло вакцин и отрицают ковид. Просто врачи — такие же люди, и дураков среди них тоже много, как много их среди представителей других профессий. Резюмируя, бороться, даже публикуя данные исследований, трудно, сложно, тяжело.

Антон Барчук:

— Это другие уже вещи, не связанные с исследованиями. Это образование врачей. Никто никогда не рассказывал, откуда появляются данные об эффективности, и для многих врачей это тоже что-то новое. Кстати, это хороший тест: если врач отговаривает от вакцинации, вероятно, и в остальном этот врач не лучший. Если тут он приводит нелепые факты, то есть вероятность, что такими же нелепостями он руководствуется и в лечении.

Антон, а у жителей Финляндии такая же ситуация с доверием к вакцинам?

Антон Барчук:

— Там тоже есть группы людей, которые никогда в жизни не будут прививаться. В Финляндии был опрос в феврале нынешнего года о том, кто хочет вакцинироваться. Желающих было около 70%. Просто в России люди не привыкли к вакцинам во взрослом возрасте, хотя во многих европейских странах есть национальные программы вакцинации, в том числе и для взрослых. Многие наши люди просто не помнят, что это такое, отсюда много вопросов. Я бы не обвинял людей, это отсутствие информации и опыта.

Как вы смотрите на мировой опыт вакцинации и борьбы с пандемией и наш, с добровольно-принудительной вакцинацией и локдауном не локдауном?

Михаил Черкашин:

— Если мы посмотрим на европейские страны, то там прошлой весной был очень жёсткий локдаун с комендантским часом. Как только там началась массовая вакцинация с ослаблением карантинных мер для тех, кто вакцинировался, это способствовало тому, чтобы люди стали прививаться. Просто ходить на работу и делать дорогой ПЦР, не иметь возможности выйти на улицу больше чем на 2 часа, штрафы по 300 евро — это дорого. Результат — очереди на вакцинацию. По сути ведь это принудительная вакцинация, если мы говорим про права человека, свободы, народы, которые являются источником власти. Всё-таки права одного человека заканчиваются там, где начинаются права другого. И право человека, который хочет ходить и всех заражать, заканчивается ровно там, где начинаются права других людей в обществе иметь защиту от такого человека. Не хочешь прививаться — не нужно жить в обществе.

Так уж получается, что принудительные меры работают во всём мире. Почему у нас всё это не очень удачно? Наверное, дело в нерешительности и нежелании наших властей всё-таки обострять ситуацию и вводить жёсткие ограничения. В какой-то мере это привело к нынешней ситуации. На мой взгляд, ещё с весны 2020 года следовало действовать максимально жёстко, у Москвы в этом отношении был хороший пример и с социальным мониторингом. Да, люди проклинали Собянина и QR-коды, но оно вот так всё и должно работать. Это лучшие практики других стран. А то, что в других регионах не стали так делать, на мой взгляд, это вопрос политический: не везде люди готовы брать на себя ответственность, вводить жёсткие меры и получить какой-то вал негатива. В других странах не испугались и ввели, а теперь снимают маски.

Антон Барчук:

— Вообще, я лично против обязательных медицинских мер по профилактике каких-либо болезней, я могу поддерживать только введение каких-либо экономических мер для таких факторов риска, как табак и алкоголь, но никак не обязательных мер по вакцинации. Это как заставлять бросить курить. Должны быть другие способы, которые лучше работают: объяснения, убеждения, если это касается, например отказа от курения, это терапия, медикаментозная и немедикаментозная. Если вакцинация, то объяснения. Да, есть группы людей, которые никогда принципиально не станут вакцинироваться, но есть те, которым не хватает информации.

И это понятно: когда им говорят о стопроцентной эффективности и стопроцентной безопасности, каждый умный человек будет сомневаться. Нет в мире стопроцентных гарантий. Так вот исследования помогут показать, что есть реальные данные, есть эффективность, а не мировой заговор. У нас не хватает людей, которые эту информацию широко транслируют.

Антон, исследования, которые вы проводили по поводу распространённости антител и по «Спутнику», удалось ли провести и чем они закончилось?

Антон Барчук:

— Да, базовое исследование по распространённости антител мы завершили в апреле, но хотим запустить ещё один этап после этой волны. Тогда мы увидели, что переболело чуть меньше половины популяции, с вакцинированными их было около 55% к апрелю 2021. В мае мы предполагали, что их будет 60%, но с учётом того, что все меры были сняты, а вспышек никаких не было, скорее всего, этого хватало на тот момент, чтобы эпидемия не распространялась.

Но пришел дельта-вариант, как раз где-то в мае. В июне он почти заместил другие варианты, и мы поняли, что 60% переболевшего и привитого населения уже не хватает для того, чтобы останавливать эпидемию. Это видно и по другим странам. Например, в Израиле, где 60% вакцинированных, снова вводятся карантинные меры из-за нового варианта. С новым вариантом нам нужно будет иметь более 90% людей переболевших или привитых, чтобы всё это остановить.

По поводу «Спутника»: мы подтвердили результаты центра Гамалеи и поняли, что у вакцинированных есть титры нейтрализующих антител.

Есть ли уже внятная статистика по повторным заболеваниям?

Антон Барчук:

— У нас этих данных, к сожалению, нет, но есть данные общемировые. По другим вариантам вируса было понятно, что 80–90% людей повторно не заболевает. Сейчас, с приходом «дельты», повторно заболевших чуть больше, а эффективность вакцины и эффективность защиты после первой болезни меньше. Кстати, это повод подумать по поводу вакцинации после первой болезни. На сегодняшний день считается, что комбинация прививки после перенесённого заболевания или две прививки разными типами вакцин даёт лучшую защиту, чем просто вакцинация или просто болезнь. Вопрос, насколько эта защита лучше.

Например, во многих странах получилось так, что для первой дозы применяли вакцину AstraZeneca, а к моменту второй дозы отказались от неё из-за побочных явлений и перешли на Pfizer. Затем смотрели, как работают у людей комбинации. Оказалось, что комбинация была чуть лучше, чем один тип вакцины. Правда, в той ситуации мы говорим о небольших процентах. В целом все вакцины эффективны.

А как влияет новый, видимо, более тяжёлый штамм дельта на эффективность вакцин?

Михаил Черкашин:

— Штамм новый не более тяжёлый, он более контагиозный: носитель «дельты» заражает сразу семь-восемь человек, а старые варианты — одного-двух. А поскольку заразившихся больше, то и тяжёлых больных больше. Мы понимаем, что, со временем с учётом того, что вакцинация идёт и количество вакцинированных с симптомами будет тоже расти, это абсолютная закономерность. Если человек вакцинировался одной дозой, он имеет полное право подхватить ковид и перенести его в лёгкой форме, но тоже попасть в статистику вакцинированных.

А кто финансирует это и другие исследования?

Антон Барчук:

— Если мы говорим о серии опросов и исследования по изучению иммуногенности «Спутника», то это была компания «Полиметалл». Нынешнее исследование заболеваний после вакцинации довольно простое с точки зрения ресурсов, на данный момент в нем участвуют организации и сотрудники, которые вносят вклад своим участием. Нам не требуется для этого покупать дорогостоящие тесты, дорогое оборудование. Пока это проводится силами организаций без финансовой поддержки со стороны.